We weten veel meer over corona, maar de juiste acties blijven lastig

De dagelijkse besmettingen met het coronavirus nemen weer toe. Dat is een goede reden om opnieuw te kijken naar het huidige beleid en niet schromen om van een ingeslagen weg af te wijken als daar goede redenen voor zijn. Als de kennis en inzichten veranderen is het niet vreemd dat er ook veranderingen plaatsvinden in het beleid.

Na de laatste persconferentie van Mark Rutte en Hugo de Jonge voor de zomer dachten de twee bewindslieden dat er even rust zou ontstaan en dat ze op vakantie konden. ‘Het is nu aan de inwoners van Nederland om de regels goed te volgen en te voorkomen dat het virus na de zomer gaat oplieren, zei Rutte. Het mooie woord ‘oplieren’ is niet ingeburgerd geraakt. Belangrijke nieuwe terminologie is het uittrappen van nieuwe opkomende brandhaarden. Aan het einde van de schoolvakanties is de situatie helemaal niet meer rustig. De twee bewindslieden genoten nog maar kort van hun welverdiende vakantie of de paniek sloeg toe. Het warme weer trekt veel mensen naar de stranden. De winkelstraten lopen weer vol en jongeren zoeken en vinden plekken om een beetje feest te vieren. Viroloog en vaste gast bij Op1, Ab Osterhaus, toonde zich zeer bezorgd. Hij ziet onverantwoord gedrag dat kan leiden tot nieuwe uitbraken. En dan zitten we nog maar in de zomer. Wat moet dat worden in de herfst? De burgemeesters van Rotterdam (Achmed Aboutaleb) en Amsterdam (Femke Halsema) zien dat de anderhalve meter in hun steden niet nageleefd wordt en niet handhaafbaar is. Als alternatief kiezen zij voor een mondkapjesplicht. Het kabinet wil geen verplichting voor het hele land afkondigen en laten het over aan de burgemeesters. Tegenover de zorgen van het niet naleven van de coronaregels had Diederik Gommers (de man van de IC’s) vlak voor de zomervakantie in een groot interview in de Volkskrant gewaarschuwd tegen onnodige paniekzaaierij. Inmiddels heeft Gommers zich op donderdag 12 augustus in Op1 ook bezorgd uitgelaten: ‘De zorg kan nu geen tweede golf aan.’

Van ziekenhuisopnames en IC-bezetting naar besmettingen na testen

In het voorjaar was de onrust geconcentreerd op ziekenhuisopnames en IC-bezetting. Als het zorgsysteem besmette personen niet adequaat zou kunnen opvangen en behandelen, dan zou dat tot onnodig veel ernstig zieken en doden leiden. In Nederland waren voor de corona-uitbraak 1150 IC-bedden beschikbaar. Die moesten bij de uitbraak vanaf maart allemaal ingezet worden voor coronapatiënten. En dat was nog niet genoeg. Het lukte om op te schalen naar 1600 IC-bedden. Op 7 april 2020 beleefde Nederland het hoogtepunt met 1424 bezette IC-bedden. Het zorgpersoneel liep al op hun tandvlees en mensen met andere aandoeningen kwamen op de wachtlijst. De dagelijkse nieuwe ziekenhuisopnames liepen al wel iets terug. Het hoogtepunt van de ziekenhuisopnames was op 31 maart met 722 nieuwe gevallen.De zorgen eind juli/begin augustus zijn anders. Niet meer gericht op de ziekenhuisopnames en de IC-bezetting, maar op de besmettingen na testen. Het RIVM is in de zomerperiode overgestapt van de publicatie van dagelijkse cijfers naar wekelijks. Gelukkig is er een uitstekend alternatief: Corona Locator Nederland. Deze website biedt een schat aan informatie en maakt gebruik van RIVM cijfers.

De cijfers

In het voorjaar werden werkelijke besmettingen geregistreerd vanuit ziekenhuizen, GGD’en en doktersposten. Nu komen de cijfers uit de uitkomsten van testen. Hoe meer er getest wordt, hoe meer besmettingen er zullen worden aangetroffen. In de periode van 16 tot 31 maart verdubbelde het aantal besmettingen om de 4/5 dagen. Vanaf 1 april was dat na 14 dagen. Daarna zette de vertraging fors in. De dagelijkse besmettingen lopen vanaf eind juli ontegenzeggelijk weer op, maar geven geen aanleiding voor paniek.

Bovenstaande cijfers komen van het RIVM en van de Corona Locator Nederland. De beweging in het aantal nieuwe besmettingen is grillig. Stijgingen en dalingen wisselen elkaar af. De eerste verdubbeling van het aantal besmettingen is na 10 dagen. Het aantal coronapatiënten dat op de IC terecht komt is heel klein en daarmee ook het aantal nieuwe overlijdens. De Corona Locator heeft ook uitgebreide informatie over clusteruitbraken. Alle recente uitbraken staan in de lijst voorzien van links naar verhalen in de media. Uit het overzicht hieronder kun je concluderen dat de grootste problemen zitten bij de woonvoorzieningen en verpleeghuizen. 

Op 11 augustus 2020 verzorgde Jaap van Dissel (RIVM en OMT, Outbreak Management Team) een update van de coronasituatie in Nederland voor de commissie Gezondheidszorg van de Tweede Kamer. Daar liet hij dit overzicht zien:

Dat geeft een heel ander beeld van de uitbraakplekken. Dit vergt nader onderzoek.

Jaap van Dissel

In de presentatie van Jaap van Dissel zaten meer opmerkelijke punten. Hij liet dit plaatje zien:

Daaruit blijkt dat slechts een heel klein deel van de coronagevallen echt veel klachten krijgt. De vraag doemt op of er dan zoveel algemene vergaande maatregelen genomen moeten worden? 

Een ander interessant aspect uit de update is de tijd van de eerste klacht tot de uitslag van een test. Volgens van Dissel zit er gemiddeld 3,7 dagen tussen de eerste klacht en een test. Vervolgens komen daar gemiddeld 4,1 dagen overheen voor de uitslag van de test. Steeds vaker blijkt dat voor de eerste klacht al twee dagen van besmetting zitten, aldus van Dissel. Samen 9,8 dagen. Eerder in zijn verhaal vertelde hij dat gemiddeld iemand 7 dagen besmet is. Betekent dat na de uitslag van de test iemand al niet meer besmet is? En heeft het dan nog zin in quarantaine te gaan? Quarantaine vanaf de eerste klacht is natuurlijk wel nuttig. Diverse Kamerleden vroegen naar de kans van besmetting via aerosolen. Daar kwam een verbijsterend antwoord op. ‘In het voorjaar hebben we geen rekening gehouden met besmetting via aerosolen. We hebben in het voorjaar door de maatregelen van anderhalve meter, handen wassen, in de elleboog hoesten en thuisblijven de verspreiding gestopt’, aldus van Dissel. Daarmee is volgens van Dissel bewezen dat aerosolen geen grote rol spelen. Dit klinkt niet erg wetenschappelijk. Het is nogal logisch dat als alle bijeenkomsten van mensen met meer dan vier verboden zijn, dat er dan ook geen besmetting plaatsvindt via aerosolen. Hierop zal van Dissel ongetwijfeld fors aangevallen worden de komende tijd. Over het nut van ventilatie was van Dissel ook al niet overtuigend. Het RIVM heeft lange tijd geen belangstelling gehad voor ventilatie. Het was blijkbaar niet zo belangrijk voor de  verspreiding van het virus. Inmiddels is het RIVM wat bijgedraaid en hebben ze de ventilatieparagraaf op hun website aangepast. Zonder ruchtbaarheid aan te geven. Het RIVM vindt ventilatiesystemen gebaseerd op het recirculeren van lucht niet goed. Er moet verse lucht in een ruimte ingeblazen worden. Dat staat volgens van Dissel goed in de voorschriften van het Bouwbesluit. Geen reden om verder veel aandacht aan te besteden, terwijl de scholen binnenkort weer starten en veel scholen niet beschikken over de juiste ventilatiesystemen. Dit is voor van Dissel een kwestie voor de politiek. Een nogal laconieke houding bij een mogelijk dreigend gezondheidsprobleem.

Het RIVM houdt ook nog steeds vast aan het gevaar van besmettingen buiten. Het werd weer evident met de uitbraak in Dokkum, zei van Dissel. Het was pijnlijk voor hem dat het Kamerlid Agema hem fijntjes erop wees dat de GGD Friesland inmiddels heeft aangegeven dat de jongeren ook samen in het café zijn geweest. En dat daar de besmetting opgelopen kan zijn. Het RIVM lijkt zich meer zorgen te maken over volle stranden dan over deugdelijke ventilatie. Schoonmaken van winkelwagens is niet nodig tegen verspreiding van het virusNaast discussies over druppels en mondkapjes is er ook verschil van mening over het nut van het schoonmaken van voorwerpen. Hoogleraar microbiologie Emanuel Goldman van de Amerikaanse Rutgers Universiteit zette al het beschikbare bewijs op een rij en heeft daarover gepubliceerd in The Lancet. Hij komt tot de conclusie dat het virus alleen bij miljoenen tot tientallen miljoenen virusdeeltjes en snelle aanraking door een gezond persoon tot besmetting kan leiden. De gezonde persoon moet dan na de aanraking snel met z’n hand naar mond, neus of ogen gaan. Bij hoesten of niezen komen slechts honderden tot duizenden deeltjes vrij. Verspreiding van het virus via voorwerpen is verwaarloosbaar klein. 

Emissie, transmissie en immissie

Corona is een nieuw virus waar ook de vele deskundigen nog maar weinig van weten, maar we weten wel steeds meer. Iemand die positief op corona is getest hoeft niet persé besmettelijk te zijn. Er kan dood virus aangetroffen worden en we weten inmiddels dat de hoeveelheid virus bepalend is voor de mate van besmettelijkheid. Het RIVM heeft het kabinet en alle Nederlanders voorgehouden dat het virus van mens op mens gaat via druppels die vrijkomen bij hoesten, niezen, zingen en juichen. De virusdeeltjes in zogenaamde grote druppels gaan over van de besmette persoon naar de gezonde persoon via neus, mond of ogen. 

Volgens andere deskundigen in binnen- en buitenland wordt beweerd dat de transmissie ook en misschien wel voornamelijk via aerosolen gaat. Kleine druppels die uit de keel komen van een besmet persoon, door een ruimte zweven en door gezonde personen in een ruimte worden ingeademd. Hoe langer je als gezond persoon in die ruimte bent, hoe meer virusdeeltjes je inademt. Jaap van Dissel en andere deskundigen van het RIVM zeggen dat de aerosolen slechts een hele kleine rol spelen. Volgens een ander lid van het OMT (de belangrijkste adviseurs van de regering) Andreas Voss zitten in de aerosolen waarschijnlijk niet veel besmettelijke virusdeeltjes en in de grote druppels wel. Daarom hamert het RIVM op de anderhalve meter afstand. De grote druppels zullen binnen die afstand op de grond vallen. Ze bereiken dan de gezonde persoon niet. En dus vindt er geen besmetting plaats. Het standpunt van het RIVM en OMT wordt steeds lastiger vol te houden. Er komen steeds meer aanwijzingen dat het juist de aerosolen zijn die voor besmettingen zorgen. Christian Dorsten (de Duitse Jaap van Dissel) zat aanvankelijk op de lijn van het RIVM, maar lijkt een ommezwaai voor te bereiden. In Zeit Online van 5 augustus 2020 zegt Dorsten: ‘Welche Konsequenzen ziehen wir aus der Erkenntnis dass sich das virus vor allem über die Luft überträgt - also nicht über die klassische Tröpfeninfecktion, sondern auch über aerosolen? Was bedeutet das im Herbst und Winter für öffentliche Gebäude, für Kitas und Schulen, für Ämter und Behörden, für Krankenhäuser und Pflegeheime?

Verpleeghuis Maassluis

In juni van dit jaar was er een enorme uitbraak in een verpleeghuis in Maassluis. Op een afdeling werden 17 van de 21 bewoners en 18 medewerkers besmet. Van de besmette bewoners zijn er 6 overleden. Het huis bestaat uit meerdere onderdelen. In dit onderdeel was een nieuw ventilatiesysteem geplaatst. Een energiezuinig systeem die lucht op een efficiënte manier rondpompte. Nuttig vanuit een oogpunt van duurzaamheid, maar funest met een virus. Het virus werd gevonden in het ventilatiesysteem. De aerosolen werden steeds weer opnieuw in de ruimtes geblazen. Goed ventilatie is essentieel als een virus op de loer ligt. Ramen veel open of regelmatig schone lucht inbrengen. In vliegtuigen schijnen ze dat laatste goed elkaar te hebben. 

We weten nog veel niet, maar wel steeds meer.

Van de grote demonstratie op de Dam zijn nooit besmettingen gemeld. Van het warme Hemelvaartsweekeinde ook niet. Zelfs de volle stranden lijken veel minder gevaarlijk te zijn dan rondlopen in een verpleeghuis met slechte ventilatie. Voor een besmetting heb je een besmet iemand nodig. Zonder besmette personen kun je rustig met 200 man in een kleine ruimte. Maar is er wel iemand besmet dan kunnen de kleine druppels gaan rondzweven en als mensen langere tijd in die ruimte zijn, dan is de kans groot dat ze die zwevende druppels inademen. Bij Zomergasten van zondag 9 augustus 2020 maakte de viroloog Jan Goudsmit duidelijk hoe lang het duurt voor dat onderzoekers echt alles weten van een virus. Daar gaan jaren over heen. Bij corona werd tot voor kort gedacht dat iemand besmet is hij symptomen als koorts, keelpijn, hoesten en niezen toont. Dat hoeft helemaal niet zo te zijn. Iemand kan besmettelijk zijn zonder symptomen te tonen. Over de besmettelijkheid van kinderen wordt ook steeds meer bekend. Nog steeds lijkt het erop dat kinderen onder 12 jaar nauwelijks of geen last hebben van het virus, maar dat ze wel besmettelijk kunnen zijn en andere personen ziek kunnen maken. Jongeren tussen 12 en 18 jaar hebben zelf ook minder last van de ziekte, maar kunnen makkelijk anderen besmetten. Kabinet en GGD hebben het afgelopen dagen gemunt op jongeren, die niet verantwoord bezig zouden zijn. Tegen die achtergrond vond ik het bericht over de feestgangers uit  Chersonissos wel positief. Bij thuiskomst gaan ze zich direct laten testen. Omdat ze niet hun ouders en grootouders willen infecteren. Zo onverantwoord zijn die jongeren niet!

Zomerkamp Georgia

De onvoorspelbaarheid van het coronavirus werd duidelijk op een zomerkamp in Georgia in de Verenigde Staten. Alle kinderen, stafleden en trainees die meegingen moesten een een negatieve uitslag van een coronatest overhandigen, die niet ouder was dan 12 dagen. De stafleden en de trainees moesten mondkapjes dragen. De kinderen niet. Er zijn 363 kinderen in de leeftijd tussen 6 tot 19 jaar met een gemiddelde leeftijd van 12 jaar op het kamp geweest. Er waren 123 stafleden en trainees in de leeftijd van 14 tot 59 jaar met een gemiddelde leeftijd van 17 jaar. Kinderen, stafleden en trainees zaten in 31 cabins met gemiddeld 15 personen. Er waren indoor en outdoor activiteiten met veel zingen en juichen.Op 22 juni werd een begeleider ziek. Deze persoon werd direct getest en positief bevonden. Vanaf 24 juni zijn er kinderen naar huis gestuurd en op 27 juni is het kamp gesloten. Er werden vervolgens 344 kinderen, stafleden en trainees getest. Maar liefst 260  (75,6%) waren positief. Van 136 personen zijn symptoom data bekend: 36 (26,5%) geen verschijnselen en 100 (73,5%) koorts, hoofdpijn en keelpijn. Het CDC (Centers for Disease Control and prevention) concludeerde dat er onvoldoende ventilatie was in de cabines en bij de indoor activiteiten en dat de kinderen eigenlijk ook mondkapjes hadden moeten dragen.

Bron- en contactonderzoek

Bij de lichte paniek over oplopende besmettingen kwam de directeur van de GGD’en in Nederland in de media klagen over gebrek aan medewerking van mensen bij het BCO (Bron- en ContactOnderzoek) en over de grote hoeveelheid contacten. De voorbeelden in de media kwamen allemaal uit Rotterdam en Amsterdam. In het Kamerdebat op woensdag 12 augustus werd minister Hugo de Jonge flink onder vuur genomen over de organisatie van BCO. In mei sprak in de Kamer over de opschalingscijfers en half augustus kwam hij met dezelfde cijfers. Voor veel Kamerleden was dit een groot probleem, omdat nu juist het BCO het fundament onder de strategie tegen verspreiding van het virus. Hugo de Jonge legde omstandig uit waarom het niet goed is gegaan en beloofde beterschap. Er moet meer mankracht bij. Dat is een kwestie van organiseren. Een oplosbaar probleem lijkt me. De app (corona melder) die per 1 september beschikbaar komt kan helpen bij het BCO.

Hoe nu verder?

  1. Ik hoop dat het RIVM en het OMT meer aandacht besteden aan (internationale) onderzoeken over de virusverspreiding via aerosolen en ventilatie en daarover eerlijk en open communiceren. Ter voorkoming van een tunnelvisie. En dat ze het lef hebben de koers te wijzigen als daar redenen voor zijn.
  2. Laat het RIVM een checklist maken over veilige ventilatie.  
  3. Scholen en gebouwenbeheerders kunnen aan de hand van de checklist zelf onderzoeken of het ventilatiesysteem voldoende is ingesteld op het voorkomen van virusverspreiding. Is dat niet het geval maatregelen nemen. 
  4. Het aantal testen moet worden opgeschaald en de tijd tussen eerste klacht en uitslag test moet verkleind worden.  Het testen zou bij je eigen huisarts moeten kunnen. 
  5. Bij de eerste klacht direct in quarantaine en laten testen.
  6. Via de overheid is een ondersteuningspakket mogelijk als dat nodig is. Te denken valt aan de onderdelen die Lodewijk Asscher noemde in het Kamerdebat: vergoeding gederfde inkomsten, boodschappenhulp en eventueel een hotelkamer. 
  7. Een intensievere publiekscampagne gericht op de noodzaak van testen bij de eerste lichte verschijnselen. Liever 10 testen voor niets, dan 1 te laat. 

Michiel Verbeek, 13 augustus 2020

 

 

© 2019 Michelverbeek.nl - webdesign door Landstra & de Groot webdesign