De noodzakelijke transitie in de zorg: van focus op uitgaven naar focus op zelfregie en maatschappelijke problemen aanpakken

Op donderdag 16 december ontstond de grootste felheid in het Coalitieakkoorddebat over de zorgplannen. Veel fracties zagen in de plannen van het nieuwe kabinet een onbegrijpelijke bezuiniging, terwijl de coalitiepartijen probeerden te overtuigen dat het slechts om minder meer uitgaven gaat. In dit artikel laat ik zien waarom de focus op zorguitgaven vervangen moet worden door een focus op zelfregie en het oplossen van maatschappelijke problemen.

De oude en nieuwe minister-president, Mark Rutte, rekende de Kamer voor dat de komende jaren de zorguitgaven groeien, maar dat de discussie gevoerd moet worden over het afremmen van de geprognotiseerde groei. Want anders zou volgens Rutte de zorguitgaven andere belangrijke zaken als onderwijs, veiligheid, cultuur en defensie financieel klemzetten. Sterke groei van de zorg kan ook problemen opleveren op de arbeidsmarkt. Ook daar zou een onwenselijke verdringing gaan plaatsvinden. Het was wel heel erg zuur voor al diegenen in de nu al overbelaste zorg dat Den Haag spreekt over bezuinigen of minder meer in de zorg. Waarschijnlijk is ‘zuur’ een veel te milde omschrijving.  De discussie over de zorguitgaven en de verdringing op de arbeidsmarkt zijn verklaarbaar, maar als het nieuwe kabinet Rutte echt werk wil maken van een andere bestuurscultuur, dan zal in dit dossier de focus verlegd moeten worden van remmen van uitgaven, naar meer innovatie, zelfregie bij burgers en terugdringen van maatschappelijke ontwikkelingen die de vraag naar zorg doen toenemen. 

 

Hoe zit het nu met de zorguitgaven?

Het huidige aandeel van zorguitgaven in het totale BBP (Bruto Binnenlands Product) is 12,8%. Als er geen rem op de groei van zorguitgaven plaatsvindt zal volgens Mark Rutte het percentage gaan oplopen tot 25%. Het is interessant dat dit verhaal al bijna 20 jaar door politici en zorgdeskundigen wordt verteld en kritiekloos wordt overgenomen door journalisten. De fixatie op stijgende zorguitgaven komt voort uit de gedachte dat de groep ouderen met steeds meer chronische ziekten een groeiend aandeel vormen in onze  bevolking. Uit CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek) cijfers blijkt dat de groep 65 jaar en ouder in 2019 19,2% van de totale bevolking vormt en in de prognose voor 2040 is dat 25,5%. In weerwil wat mensen vaak denken is het verleden een aardige voorspeller van de toekomst. Hieronder staan over een reeks van jaren de totale zorguitgaven in procenten van het BBP.

Hieruit blijkt dat de zorguitgaven in de periode 2007-2019 schommelt tussen 12,8% en 14,4%. Opmerkelijk is dat vanaf 2013 eerder een dalende trend dan een stijgende trend te zien is. De cijfers voor 2020 en 2021 zullen door Corona zeer waarschijnlijk een ander beeld geven. De werkelijke zorgcijfers van het CBS zijn vaak pas twee jaar na het verstreken jaar beschikbaar. Recentere totaalcijfers na 2019 heeft het CBS nog niet. In 2007 bedroegen de uitgaven voor zorg en welzijn 75,3 miljard euro en in 2019 is dat gestegen naar 103,9 miljard. In 12 jaar tijd een stijging van bijna 38%. Dat is een behoorlijke stijging, maar tegen de achtergrond van de groei van onze totale economie valt het weer mee. In de afgelopen 12 jaar is zeker geen sprake geweest van een sterke groei van de zorguitgaven in procenten van het BBP. Onder dit artikel staat een uitgebreid cijferoverzicht.

 

Rapport WRR en de Brede Maatschappelijke Heroverweging

Wat is nu de verklaring dat het nieuwe kabinet pleit voor het remmen van de zorguitgaven? Juist nu de zorg zo gebukt gaat onder zware werkdruk. De verklaring zit in twee rapporten: Kiezen voor houdbare zorg van de WRR (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid) van september 2021 en de Naar een toekomstig zorgstelsel van een groep topambtenaren in het kader van de reeks rapporten met de naam: Brede Maatschappelijke Heroverwegingen. Ter voorbereiding van een nieuw kabinet worden door groepen ambtenaren op alle beleidsterreinen mogelijkheden voor beleid geschetst voorzien van uitgebreide financiële doorrekeningen. De politiek kan daaruit keuzes maken. In het rapport over de Zorg zit een overzicht van mogelijkheden om de zorguitgaven te remmen. Het is zeer waarschijnlijk dat de 4,8 miljard ombuiging uit het Coalitieakkoord hierop gebaseerd is. In het Coalitieakkoord zit nog een structurele uitgavenpost in voor de zogenaamde ‘pandemische paraatheid’ van 0,3 miljard.  

Het nieuwe kabinet kiest in het Coalitieakkoord voor 4,5 miljard (4,8 - 0,3). Ze blijven in de bovenstaande range tussen 4,2 tot 7,7 miljard aan de voorzichtige kant. In het rapport van de WRR worden 5 factoren genoemd die de prijs van de zorg opdrijven: 1. Demografie; 2. Technologische innovaties; 3. Gezondheidstoestand; 4. Voorkeuren van mensen; 5. Menselijke factor. Bij een stijgend aantal inwoners, zal de vraag naar zorg stijgen. Als de groep met een slechte leefstijl en ongezonde leefomstandigheden groter wordt, zullen de kosten van de zorg toenemen. Technologische innovaties leveren nieuwe medicijnen en behandelmethodieken op waar mensen gebruik van willen maken. Vooral in de eerste jaren van een nieuw medicijn zijn de kosten hoog. De farmaceutische bedrijven kunnen op die manier hun vaak hoge onderzoekskosten terugverdienen. Slachtoffers van bepaalde ziektes willen graag de nieuwste medicijnen, mits goedgekeurd. Aan de andere kant zijn er natuurlijk ook innovaties die kostenverlagend zullen werken. De hogere leeftijden die worden bereikt gaan gepaard met meer chronische ziekten en meer aandoeningen tegelijk (multimorbiditeit). De gezondheidstoestand van mensen is een bepalende factor. Hoe welvarender mensen zijn, hoe meer zorgvraag er zal zijn. Het vijfde punt (menselijke factor) heeft te maken met het zogenaamde Baumol-effect. In de industriële sector zal een stijging van de arbeidsproductiviteit leiden tot verlaging van kosten, maar in de zorgsector gaat dat niet op. In de zorgsector is het veel mensenwerk. Daar kan bij stijgende vraag geen vervanging plaatsvinden door machines, maar zijn meer mensen nodig.

 

De aanbevelingen van de WRR

In het WRR rapport wordt op meerdere plekken onderstreept dat ze niet willen bezuinigen, maar in het rapport gaat het wel om de houdbaarheidsopgave. Er zullen keuzes gemaakt moeten worden binnen de schaarse middelen. Om beter te kunnen kiezen zijn er volgens de WRR drie uitgangspunten van belang: 1. Kiezen vanuit publieke waarden binnen en buiten de zorg; 2. Kiezen voor gezondheidswinst; en 3. Kiezen voor een balans tussen de houdbaarheden op de lange termijn. Burgers moeten worden voorbereid op politieke keuzes. Dat moet gebeuren via een maatschappelijk gedragen langetermijnvisie, inzetten van een Burgerforum, meer politieke grip op de zorguitgaven, meer toetsing op (kosten)effectiviteit en stoppen met niet-passende zorg. In totaal formuleert de WRR 13 procesmatige aanbevelingen. Ik denk dat de politiek uit deze aanbevelingen niet makkelijk concrete maatregelen kan halen, maar het rapport zal volop gebruikt worden als bewijs dat de uitgaven van de zorg afgeremd moeten worden. Terwijl het rapport daar onvoldoende cijfermatige onderbouwing voor geeft. 

 

Van focus op zorguitgaven naar focus op zelfregie en terugdringen van maatschappelijke problemen

De focus op geld, het sluiten van een nationaal akkoord met ziekenhuizen over het totale beschikbare budget, het onvoldoende investeren in zorgpersoneel en het beperken van deelbudgetten heeft in de afgelopen jaren er voor gezorgd dat de zorguitgaven in de pas zijn blijven lopen met de ontwikkeling van het BBP. Tegelijkertijd zijn de problemen in de zorg gegroeid. Door Corona is in de hele keten van zorg overbelasting ontstaan met een hoog ziekteverzuim tot gevolg en het tekort aan nieuw personeel. Maar al voor de Corronacris waren er problemen in de ouderenzorg, GGZ (geestelijke Gezondheid Zorg) en Jeugdzorg. De focus op uitgaven heeft weliswaar de kosten weten te remmen, maar wel ten koste van toenemende problemen in bijna die hele zorgsector.  Zou een andere focus en organisatie leiden tot meer welbevinden en beheersing van kosten? De voorbeelden zijn er. In de Thuiszorg heeft Buurtzorg laten zien dat de keuze voor meer autonomie bij de zorgprofessionals en schrappen van allerlei managementlagen leidt tot lagere kosten, betere betaling van medewerkers, betere zorg en vooral meer welbevinden bij cliënten mdewerkers. Dat geldt ook voor de Thomashuizen in de gehandicaptenzorg. Veel zorgorganisaties hebben geflirt met het systeem van Buurtzorg, maar het heeft niet geleid tot integrale navolging. In de gehandicaptenzorg zijn er zo’n 170 aanbieders en 200.000 mensen die geholpen worden. In de 118 Thomashuizen in Nederland wonen minder dan 1.100 mensen. In de jeugdzorg heeft de decentralisatie in 2015 tot gevolg gehad dat er er veel meer diversiteit is gekomen in ondersteuning en lichte zorg, maar dat de plekken voor zwaardere jeugdzorg steeds lastiger in de benen gehouden kunnen worden. In de ouderenzorg heeft de actie in 2017 van Hugo Borst en Carin Gaemers er voor gezorgd dat er veel geld bij kwam. Dat heeft er echter nog niet toe geleid dat ouderen die niet meer thuis kunnen wonen makkelijk een plek in een kleinschalige zorginstelling kunnen krijgen met liefdevolle zorg. De verzorgingshuizen zijn er niet meer. Het is thuiswonen of het verpleeghuis. Veel ouderen zijn niet meer goed genoeg in staat een zelfstandig huishouden te runnen, maar zijn veel te goed voor het verpleegtehuis met beginnend dementerende- of al flink dementerende ouderen. De noodzakelijke ontwikkeling van kleinschalige zorginstellingen met zorg op maat zijn er nog veel te weinig in Nederland. De focus op geld helpt niet om dit schrijnende probleem op korte termijn op te lossen. Een focus op liefdevolle zorg kan dat wel. Die kleinschalige zorghuizen hebben geen last van managers omdat het zorgteam alles zelf regelt. De afwezigheid van knellende verantwoordingsplicht levert tijd op voor ondersteuning en zorg. Toezichthouders komen maar een keer langs om te kijken en maken zelf hun rapportje maar op.  Bij de decentralisatie van de jeugdzorg naar de gemeente is iets vreemds gebeurd. Bij de gemeentelijke taken vanuit de Wmo (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) gaat het om ondersteuning en lichte zorg, maar geen ‘behandeling’. Dat zit in het medische circuit en valt dus onder de Zvw (Zorg Verzekerings Wet). Bij de Jeugdzorg is wel voor gekozen om ‘behandeling’ naar de gemeente te decentraliseren. Dat is de enige grote fout bij de decentralisatie van 2015. De kans is groot dat het nieuwe kabinet dit gaat corrigeren. In het Coalitieakkoord staat dat het Rijk meer verantwoordelijkheid gaat nemen bij de inkoop van jeugdzorg. Behandeling in de Jeugdzorg kan prima ondergebracht worden in de Zvw. 

 

Zelfregie

De technologische ontwikkelingen leveren nieuwe medicijnen en behandelmethodieken op, maar leveren ook belangrijke technologische vooruitgang op om zelfregie bij burgers te bevorderen. Om burgers in staat te stellen het eigen gezondheidsgedrag aan te passen en zelf regie te voeren. Het gaat om monitoring, eCoaching en speelse  verleidingstechnologieën. De zorg personaliseren door het aanwakkeren van intrinsieke motivatie om te komen tot gedragsverandering en het wegnemen van barrières. Het uitbreiden van zogenaamd blendid zorg: de combinatie van face-to-face zorg en eHealth. Door geavanceerde monitoring ontstaat er een enorme hoeveelheid interessante data. Met slimme algoritmes kan de zelfregie van burgers weer worden verbeterd. Innovatie, meer zelfregie en interprofessioneel samenwerken. De focus op zelfregie en eHealth zal vanzelf leiden tot demping van kosten in combinatie van betere zorg. Een win-win situatie.  Aanpak maatschappelijke problemen om de zorguitgaven te dempen Op de website van het ministerie van VWS (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) staat het volgende te lezen: De situatie van mensen die in armoede leven wijkt in veel opzichten af van mensen die welvarender zijn. Volwassenen die leven met geldzorgen, schulden of armoede hebben vaak te maken met chronische stress, ongezonde leefstijl, chronische ziekte als diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten, maar ook psychosociale problemen of opvoedproblematiek kan een gevolg zijn. Hier ligt een belangrijk aanknopingspunt om de zorguitgaven te dempen. In het nieuwe Coalitieakkoord van het kabinet Rutte4 wordt een brede armoede- en schuldenaanpak, een rijke schooldag, terugdringen van eenzaamheid en investeren in een gezonde leefstijl aangekondigd. Als deze beleidsonderdelen voorzien worden van concrete, ambitieuze doelen en een adequate uitvoeringsorganisatie zal dat een enorme bijdrage kunnen leveren aan de demping van de zorguitgaven.   

 

Tijd voor een andere focus

Focussen op geld heeft een aantal opties. De lasten voor de gebruiker van zorg kan omhoog door het eigen risico te verhogen, de eigen bijdragen te verhogen, premies te verhogen en meer zorg uit het vergoedingenpakket halen. Van een andere orde is alle specialisten in loondienst nemen. Wil je als medisch specialist niet in loondienst van een ziekenhuis werken, dan ben je aangewezen op privéklinieken zonder bijdragen vanuit het Rijk. De kosten van medicijnen kunnen in een strenger vergoedingen regime worden gezet. Denk aan een strengere prijzenwet. Een ander punt is de berekening van de kosten van een levensjaar, de zogenaamde QALY (Quality-Adjusted Life Years). Het is een maat voor kosten-effectiviteit op basis van extra levensjaren. Wat mag een extra levensjaar kosten? 

Al decennia lang is de focus op geld. Er worden budgetten beperkt, eigen bijdragen verhoogd en bepaalde zorg niet meer geleverd. In het rapport van de WRR staat dat de zorguitgaven op een gegeven moment uitgaven voor onderwijs, veiligheid en defensie wegdrukken. Maar er staat in het rijtje ook ‘armoedebestrijding’. Als de zorguitgaven te hoog oplopen is er minder geld meer over voor bijvoorbeeld armoedebestrijding. Daarin zie je de perversiteit om alleen naar geld te kijken. Wanneer het kabinet massief de armoede in Nederland bestrijdt zal dat leiden tot minder vraag naar zorg. We kunnen ons voor een toekomstbestendige zorg dus beter richten op: zelfregie, aanpakken van maatschappelijke problemen, bevorderen van een gezonde leefstijl, goede huisvesting, een gezonde leefomgeving, slim samenwerken en liefdevolle zorg. Voeg daar aan toe verminderen van onnodige verantwoordingsplicht en vertrouwen in zorgprofessionals.  

 Bovenstaande cijfers komen van het CBS en zijn op 19 juni 2020 samengesteld. Zorgcijfers lopen altijd 1 of 2 jaar achter.

 

Michiel Verbeek, 20 december 2021

 

 

© 2019 Michelverbeek.nl - webdesign door Landstra & de Groot webdesign